Obamacare et la gestion des hôpitaux

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Plus de 7 millions d’américains sont désormais inscrits auprès d’assurances privées sous le régime du Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) [1]. Cependant le couplage de l’extension des couvertures de santé avec des mesures de maitrises du montant des dépenses de santé entraine des modifications de la stratégie administrative et financière des hôpitaux aux Etats-Unis.


Crédits : Ivonnewierink


Modification de la rentabilité des services d’urgences

Au cours de ces dernières années la pression des assurances de santé privées et les réformes des programmes Medicare (couverture médicale destinée principalement aux personnes âgées) et Medicaid (couverture médicale des populations les plus défavorisées) ont limité la croissance des revenus des hôpitaux [2]. Les services d’urgences restent bénéficiaires grâce aux profits engendrés par les patients couverts par les assurances privées. En moyenne, les autres catégories de patients occasionnent une perte nette [3]. Cette disparité dans la rentabilité est accentuée pour les opérations les plus coûteuses [4].

Or l’ACA augmente le volume de fréquentation des services d’urgence par les populations défavorisées [5]. En effet, en élevant le plafond de revenu pour bénéficier du Medicaid à 133% du seuil de pauvreté, la loi accroit le nombre de patients couverts par ce programme. Une étude publiée récemment par le journal Science montre que la fréquentation des services d’urgences par les patients nouvellement couverts par Medicaid a augmenté de 40% en Oregon [6].

De plus l’ACA limite les remboursements des réadmissions dans les hôpitaux par le gouvernement fédéral [7]. Une réadmission est l’admission dans les 30 jours suivant une sortie d’hôpital pour une même question de santé. L’administration fédérale procède à un remboursement dégressif en comparant le taux de réadmission d’un hôpital aux moyennes nationales [8]. Si cette mesure atteint son objectif en réduisant le taux de réadmission, elle engendre un surcoût. Dès lors, les hôpitaux pourraient être tentés de limiter la capacité d’accueil de leur service d’urgence et de privilégier les patients les plus rentables en renforçant leurs critères d’admission [9].


Evolution des taux de 2007 à 2013 de réadmission (sous 30 jours) en soins hospitaliers
Crédits : Office of Information Products and Data Analytics, CMS


Une réforme des circuits financiers

L’ACA modifie non seulement l’équilibre financier de l’administration des soins mais aussi les circuits de paiement. En premier lieu, les paiements des hôpitaux proviendront en plus grande part des assurances privées et des programmes publics. Leur pouvoir de négociation auprès des hôpitaux en sera donc augmenté [10]. En deuxième lieu, la loi met en place des Accountable Care Organizations, ensembles d’hôpitaux et praticiens qui prennent la responsabilité de la délivrance des soins à une population donnée [11]. Enfin la loi établit un programme pilote de remboursement sur un modèle forfaitaire par opération (bundled payment). Ces éléments offrent aux hôpitaux un meilleur contrôle de leurs ressources financières. Les administrateurs sont alors en mesure de partager les revenus issus des gains de productivité avec les médecins, de négocier avec les acteurs externes du parcours de soin et éventuellement incités à racheter les cabinets et cliniques privés qui y participent [12].

En réorganisant les circuits de financement, la loi a aussi des effets imprévus. En effet, en prévision de l’augmentation des remboursements pour les patients nouvellement couverts par le programme Medicaid, l’ACA réduit les aides fédérales pour les soins non couverts par ailleurs. Or la décision de la cour suprême a laissé les Etats libres du choix d’étendre le programme [13]. Dès lors les hôpitaux, en particulier ceux travaillant avec les populations les plus défavorisées, doivent faire face à des pertes de revenus dans les 24 Etats ne participant pas à cette extension [14].

Vers une approche globale de la santé ?

L’Affordable Care Act fournit l’opportunité de redéfinir les indicateurs et les objectifs du système de santé. Les rémunérations forfaitaires et la responsabilisation des hôpitaux pourraient contribuer à développer une médecine plus préventive et un système de santé mieux coordonné [15]. La réforme du système de santé du Massachussetts [16], précurseur de l’ACA, a permis de réduire le taux de mortalité [17] en particulier dans les zones les plus défavorisées.

Sur le plan technologique, le mode de remboursement des hôpitaux a contribué par le passé au financement d’innovations de pointe [18]. Privilégiant l’efficacité, le nouveau cadre juridique accélère le développement et l’adoption d’outils au service d’une meilleure gestion des volumes, de l’administration des soins et du suivi.

Sources :


- [1] "Patient Protection And Affordable Care Act", décembre 2009, http://www.hhs.gov/healthcare/rights/law/patient-protection.pdf
- [2] "If Slow Rate Of Health Care Spending Growth Persists, Projections May Be Off By $770 Billion", Health Affairs , mai 2013, http://content.healthaffairs.org/content/32/5/841
- [3] "Emergency Department Profits Are Likely To Continue As The Affordable Care Act Expands Coverage" , Health Affairs, mai 2014, http://content.healthaffairs.org/content/33/5/792.abstract
- [4] "Is Outpatient Emergency Department Care Profitable ? Hourly Contribution Margins by Insurance for Patients Discharged From an Emergency Department", Annals of Emergency Medecine, septembre 2013, http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(13)01333-4/abstract
- [5] "ER Visits Up Since Implementation of Affordable Care Act" , American College of Emergency Physicians, mai 2014, http://newsroom.acep.org/2014-05-21-ER-Visits-Up-Since-Implementation-of-Affordable-Care-Act
- [6] "Medicaid Increases Emergency-Department Use : Evidence from Oregon’s Health Insurance Experiment", Science, Janvier 2014, http://www.sciencemag.org/content/343/6168/263
- [7] "Affordable Care Act (partie 2/3) : le coût et les avancées d’une réforme historique", Bulletins Electroniques, mai 2013, http://www.bulletins-electroniques.com/actualites/72953.htm
- [8] "Readmissions Reduction Program" Centers for Medicare & Medicaid Services, Juin 2014, http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/Readmissions-Reduction-Program.html
- [9] "The Affordable Care Act’s Payment Reforms and the Future of Hospitals", Annals, Mai 2014, http://annals.org/article.aspx?articleid=1872853
- [10] "Anticipated changes in reimbursements for US outpatient emergency department encounters after health reform.", Annals of Emergency Medicine , avril 2014, http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(13)01346-2/abstract
- [11] "The Affordable Care Act : Helping Providers Help Patients", Centers for Medicare & Medicaid Services, octobre 2011, http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/ACO/Downloads/ACO-Menu-Of-Options.pdf
- [12] "Report to the Congress : reforming the delivery system ; Chapter 4. A path to bundled payment around a hospitalization", Medicare Payment Advisory Commission, June 2008
- [13] "National Federation of Independent Business et al. v. Sebelius, Secretary of Health and Human Services", juin 2012, http://www.supremecourt.gov/opinions/11pdf/11-393c3a2.pdf
- [14] "Hospitals Look to Health Law, Cutting Charity", New York Times, 24 mai 2014, http://www.nytimes.com/2014/05/26/us/hospitals-look-to-health-law-cutting-charity.html
- [15] "The Hospital Of Tomorrow : Redefining Hospitals Under The Affordable Care Act", Forbes, mai 2014, http://www.forbes.com/sites/robertlenzner/2014/05/21/the-hospital-of-tomorrow-redefining-hospitals-under-the-affordable-care-act/
- [16] "Massachusetts Health Care Reform : Six Years Later" Kaiser Family Foundation, Mai 2012 - http://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/01/8311.pdf
- [17] "Changes in Mortality After Massachusetts Health Care Reform : A Quasi-experimental Study", Annals, Mai 2014, http://annals.org/article.aspx?articleid=1867050
- [18] "Regulation of prices and investment in hospitals in the United States", Handbook of Health Economics Chapter 28, 2000

Rédacteurs :


- Xavier Lavayssiere, Attaché Scientifique Adjoint, xavier.lavayssiere@diplomatie.gouv.fr ;
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Voir en ligne : http://www.bulletins-electroniques….